Formulario de Autorización del Consumidor
Yo, Sr./Sra.____________________________________________, solicito ayuda para enrolarme en un seguro de salud por medio del mercado de seguros médicos. He brindado información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que
otorga el mercado de seguros médicos y asi obtener beneficios de una prima reducida. Certifico que he recibido y
entendido la asesoría brindada por:
- Agentes y/o Entidades: Jose William Avendano, Nathalie Avendano, David Martinez, Gamil Kharfan
NPN: 7922584, 20046357, 10041154, 16001347
Por este medio doy mi permiso a los agentes y entidades especificadas anteriormente para actuar como agente o
corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este
acuerdo, autorizo a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o
por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
1. Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otros
programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados
para ayudar a pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
4. Responder a consultas del Mercado con respecto a mi solicitud del Mercado.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi
consentimiento en cualquier momento poniéndome en contacto con los agentes y entidades autorizados para recibir un reconocimiento de que el consentimiento ha sido rescindido.
Así mismo, comprendo que en caso de surgir cambios en los datos suministrados a continuación y/u otros deberé
informarlo inmediatamente para actualizar mi aplicación.